看護師と死亡率

ハワイも雨期のせいで

天候が不安定になってきました。

日本とアメリカの両方から

税金の年末調整が送られて来て、

医療データは興奮して解析できるのに

経理の計算は気持ちが進まず、

自分の感情も不安的な今日この頃です。

さて、今回は、自分のまわりで

かなり話題になっていた論文を

取り上げて解説したいと思います。

某急性期CNSから、

LINEで論文が送りつけられてきました（笑）

サンキュー。ってLINEかい！！

超簡単にまとめると

「日本のICUにおいて、認定看護師と専門看護師は

　人工呼吸器患者の死亡率減少に寄与しているのか？」

というテーマの論文になります。

Citationは、

Journal of Critical Care 41(2017); 209-215より

"Association between advanced practice nursing

 and 30-day mortality in mechanically ventilated

 critically ill patients. A retrospective cohort study."

「上級実践看護と急性期人工呼吸器患者における

　30日間の死亡率との関連：後ろ向きコホート研究」

と、英語論文ですが、日本における研究です。

筆頭の著者は、Kojiro Morita, RN, MPHです。

（RN = 看護師、MPH = 公衆衛生学修士）

ポイントのみ解説しますので、

興味ある人は、オリジナル読んでみて下さいね。

• Introduction

1) Nursing Staff and Education

看護師の人材配置と教育については、

労働環境の因子も含めて、様々な研究において

患者アウトカムを改善することが示されている。

2) Advanced Practice Nurse

上級実践看護師（APN:Advanced Practice Nurse）は

アメリカにおけるメタアナリシスにおいて、

在院日数を短縮し、医療コストも削減できると

その関連性とインパクトが評価されている。

3) APN in Japan

世界的にもAPNと死亡アウトカムに

関する研究は調査されておらずに、

さらに認定・専門看護師をメインとした

日本の上級実践看護師に対しても、

そのアウトカム評価も、ほとんどなされていない。

• Purpose

本研究の目的は、DPCデータを使用して

「ICUにおける認定看護師と専門看護師の存在が、

　急性期人工呼吸器患者の30日間における死亡率と

　どのような関連性にあるのかを検証すること」

である。

• Study Population

医療政策の論文ですが、

ここからのフレームワークは、

アメリカの疫学的な論文の読み方となります。

参考にしてみて下さい。

1) Inclusion

2014年4月から2015年3月までの

包括医療費支払い制度(DPC)データをもとに

＃　18歳以上

＃　入院から2日以内にICUに入室し

　　また人工呼吸器による管理

となった患者を対象とした。

ちなみに、DPCデータには

急性期病棟の約50%が参加しており

大学病院は義務で、市中病院は任意である。

ICUの背景データに関しては、

医療機関機能に関する2014年資料を参考として

成人のICUのみに対象を絞った。

2) Exclusion

＃　妊婦

＃　1日以内のICU入院

を除外した。

• Exposure

ここでは、上級実践看護師としては、

＃　集中ケア認定看護師 (CN; Certitified Nurse)

＃　急性・重度患者専門看護師 (CNS; Clinical Nurse Specialist)

と定義したうえで、

看護協会による2014年データから

それぞれの病院における

上記の認定・専門看護師の数を確認した。

独立変数としては、

「ICU10床あたりの上級実践看護師の数」

 と人材の密度を計算した。

• Outcome 

従属変数（アウトカム）としては

「30日間における死亡率」

として、独立変数との関連を調べた。

つまり、

「上級実践看護師の密度」⇄「30日間の死亡率」

の関連を調べるロジックです。

• Confounder

交絡因子として、

以下のものを測定し調整した。

「患者因子」

# Age（年齢）

# Sex（性別）

# Smoking（喫煙）

# BMI

# Barthel Index (ADL)

# Level of Consciousness（意識レベル）

# Augus Organ Failure Score（臓器不全スコア）

# Type of Admission（入院形態）

# Ambulance Use（救急車使用）

# Previous Location（入院前の住居）

# Home Based Care Use（自宅でのケア）

# Reason for ICU（入院の理由）

# Primary Diagnosis（主な診断分類）

# Blood Trasfusion（輸血の発生）

# Vasopressors and Inotropic Agents（昇圧剤の使用）

# Antibiotics or Antifungal Drug within 2 days

（抗菌薬と抗真菌薬の早期使用）

「病院背景因子」

# Hospital Type（病院形態）

# Tertiary Care Center（三次救急）

# Number of Beds（ベッド数）

# Presence of Intensivists（集中治療医）

# Patients to Nurse Ratio（看護人材密度）

# Hospital Volume（病院規模）

• Stastical Analysis

ロジスティック回帰分析を行い

病院内のクラスターによる誤差を考慮した。

また欠損値が多いので、

多重代入法により欠損値を補完した。

さらに集中治療医の存在を考慮するために

層化してサブグループ解析を行なった。

• Results

最終的な解析対象者は、

418病院における46,620人となった。

上級実践看護師が「いない」ICUには

19.6%の8,955人の患者が入院し、

上級実践看護師が「いる」ICUには

80.4%の36,665の患者が入院した。

上級実践看護師が不在のICUでは、

＃　高齢者

＃　喫煙者

＃　ADL比較的自立

の患者層が多く、また

＃　意識障害

＃　多臓器不全

＃　輸血開始

が患者層が少なかった。

交絡因子で調整する前の30日間の死亡率は、

（Unadjusted Mortality）

＃　上級実践看護師なし　＝　24.9%

＃　上級実践看護師あり　＝　21.5%

であった。

またICU在院日数の中央値は、

＃　上級実践看護師なし　＝　5日

＃　上級実践看護師あり　＝　5日

と同じで、その期間での非調整死亡率は、

＃　上級実践看護師なし　＝　15.8%

＃　上級実践看護師あり　＝　14.0%

であった。

「ICU10床あたりの上級実践看護師の数」

「30日間における死亡率」の関連性の

交絡因子で調整した後のオッズ比は、

（AOR: Adjust Odd Ratio）

AOR = 0.97(0.94-1.00)

p value =0.023

と「有意に減少傾向」であった。

＜注　釈＞

信頼区間がAOR=1.0をかんでいますが

p valueからすると、小数点を丸めたと考えらます。

本当は、0.999999的なかんじ。

＜解　説＞

つまり、ざっくり言うと

「上級実践看護師の存在は

　ICUにおける急性期人工呼吸器患者において

　30日間の死亡率減少と関連していた」

という解釈になります。

また、調整済みオッズ比より

「ICU10床において上級実践看護師が1人増えると

　その患者の死亡率のオッズが3%減る関連にある」

ということになります。

つまり、 ICU10床で

3人の上級実践看護師が増えることが、

死亡率の「オッズ」が「約9%減少すること」に

「関連する」という計算になります。

＜追記＞

オッズがわかりにくいので、

さらに電卓で計算すると

「上級実践看護師が1人増えることと

　約2.91%の死亡率減少が関連している」

「上級実践看護師が3人増えることと

　約8.26%の死亡率減少が関連している」

という結果の解釈になります。

• Discussion

著者の記述するところでは、

＃　上級実践看護師と患者アウトカムの関連性を

　　日本で初めて明確に示した研究

が強みであり（本当にそう思います）、

その関連に寄与していた理由は、

上級実践看護師が

１）直接質の高いケアを提供している

２）教育などの間接的な影響を与えている

３）Evidence Based Practiceを波及させている

４）ICUユニット全体の改善マネジメントをしてる

ことによるものと考えるとされています。

またLimitationとしては、

＃　潜在的交絡因子がまだあること

＃　特に病院による違いが大きいこと

＃　診療報酬データであること

＃　DPCに参加している病院に限定される

＃　看護師の労働環境が測定できないこと

をあげています。

• まとめ

さて、この論文はいかがだったでしょうか？

よかったら、近くの看護学生や認定看護師、

専門看護師とシェアして、議論してみて下さい。

テーマがとても野心的な試みだし、

これだけのデータをクリーニングしたのは

ほんとうに超絶大変だったと思いますので、

お疲れ様でしたと、大きな敬意を評します。

（本人にも勝手に連絡させて頂きました。）

ポイントは医療政策として、

この論文をどう使うかが一番のポイントだと思います。

上級実践看護師が、

患者の死亡率減少と有意に関連があるので、

「認定看護師と専門看護師を

　高めの診療報酬にしやがれ！！」と

中医協を説得してほしいものですね。

個人的には、

診療報酬データにおける議論と

多因子調整の医療政策研究の文化が

疫学と異なるので、とても興味深いです。

いずれにしろ

認定看護師や専門看護師が主になって

大規模な患者レジストリーかRCTを組んで、

かなり強いエビデンスを示さないと

近いうちに存在意義が消滅すると思います。

ぜひ、この論文を詳しく読んでみて下さいね。

英語はやれば、できる！！

医療英語勉強するいい機会だと思います。

最近シンガポールでの仕事が増えてきました。

ハワイじゃないのかいー！！