NEW NURSING

世界で活躍する疫学者が日本の医療について議論する記事です。

NEXT Health Care

次世代の医療へ

看護師と死亡率

ハワイも雨期のせいで

天候が不安定になってきました。

 

日本とアメリカの両方から

税金の年末調整が送られて来て、

医療データは興奮して解析できるのに

経理の計算は気持ちが進まず、

自分の感情も不安的な今日この頃です。

 

さて、今回は、自分のまわりで

かなり話題になっていた論文を

取り上げて解説したいと思います。

 

某急性期CNSから、

LINEで論文が送りつけられてきました(笑)

 

サンキュー。ってLINEかい!!

 

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超簡単にまとめると

「日本のICUにおいて、認定看護師と専門看護師は

 人工呼吸器患者の死亡率減少に寄与しているのか?」

というテーマの論文になります。

 

Citationは、

Journal of Critical Care 41(2017); 209-215より

 

"Association between advanced practice nursing

 and 30-day mortality in mechanically ventilated

 critically ill patients. A retrospective cohort study."

  

「上級実践看護と急性期人工呼吸器患者における

 30日間の死亡率との関連:後ろ向きコホート研究」

 

と、英語論文ですが、日本における研究です。

 

筆頭の著者は、Kojiro Morita, RN, MPHです。

(RN = 看護師、MPH = 公衆衛生学修士

 

ポイントのみ解説しますので、

興味ある人は、オリジナル読んでみて下さいね。

 

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  • Introduction

 

1) Nursing Staff and Education

 

看護師の人材配置と教育については、

労働環境の因子も含めて、様々な研究において

患者アウトカムを改善することが示されている。

 

2) Advanced Practice Nurse

 

上級実践看護師(APN:Advanced Practice Nurse)は

アメリカにおけるメタアナリシスにおいて、

在院日数を短縮し、医療コストも削減できると

その関連性とインパクトが評価されている。

 

3) APN in Japan

 

世界的にもAPNと死亡アウトカムに

関する研究は調査されておらずに、

さらに認定・専門看護師をメインとした

日本の上級実践看護師に対しても、

そのアウトカム評価も、ほとんどなされていない。

 

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  • Purpose

 

本研究の目的は、DPCデータを使用して

ICUにおける認定看護師と専門看護師の存在が、

 急性期人工呼吸器患者の30日間における死亡率と

 どのような関連性にあるのかを検証すること」

である。

 

  • Study Population

 

医療政策の論文ですが、

ここからのフレームワークは、

アメリカの疫学的な論文の読み方となります。

 

参考にしてみて下さい。

 

1) Inclusion

 

2014年4月から2015年3月までの

包括医療費支払い制度(DPC)データをもとに

 

# 18歳以上

# 入院から2日以内にICUに入室し

  また人工呼吸器による管理

 

となった患者を対象とした。

 

ちなみに、DPCデータには

急性期病棟の約50%が参加しており

大学病院は義務で、市中病院は任意である。

 

ICUの背景データに関しては、

医療機関機能に関する2014年資料を参考として

成人のICUのみに対象を絞った。

 

2) Exclusion

 

# 妊婦

# 1日以内のICU入院

 

を除外した。

 

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  • Exposure

 

ここでは、上級実践看護師としては、

 

# 集中ケア認定看護師 (CN; Certitified Nurse)

# 急性・重度患者専門看護師 (CNS; Clinical Nurse Specialist)

 

と定義したうえで、

看護協会による2014年データから

それぞれの病院における

上記の認定・専門看護師の数を確認した。

 

独立変数としては、

「ICU10床あたりの上級実践看護師の数」

 と人材の密度を計算した。

 

  • Outcome 

 

従属変数(アウトカム)としては

「30日間における死亡率」

として、独立変数との関連を調べた。

 

つまり、

「上級実践看護師の密度」⇄「30日間の死亡率」

の関連を調べるロジックです。

 

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  • Confounder

 

交絡因子として、

以下のものを測定し調整した。

 

「患者因子」

 

# Age(年齢)

# Sex(性別)

# Smoking(喫煙)

# BMI

# Barthel Index (ADL)

# Level of Consciousness(意識レベル)

# Augus Organ Failure Score(臓器不全スコア)

# Type of Admission(入院形態)

# Ambulance Use(救急車使用)

# Previous Location(入院前の住居)

# Home Based Care Use(自宅でのケア)

# Reason for ICU(入院の理由)

# Primary Diagnosis(主な診断分類)

# Blood Trasfusion(輸血の発生)

# Vasopressors and Inotropic Agents(昇圧剤の使用)

# Antibiotics or Antifungal Drug within 2 days

(抗菌薬と抗真菌薬の早期使用)

 

「病院背景因子」

 

# Hospital Type(病院形態)

# Tertiary Care Center(三次救急)

# Number of Beds(ベッド数)

# Presence of Intensivists(集中治療医)

# Patients to Nurse Ratio(看護人材密度)

# Hospital Volume(病院規模)

 

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  • Stastical Analysis

 

ロジスティック回帰分析を行い

病院内のクラスターによる誤差を考慮した。

 

また欠損値が多いので、

多重代入法により欠損値を補完した。

 

さらに集中治療医の存在を考慮するために

層化してサブグループ解析を行なった。

 

  • Results

 

最終的な解析対象者は、

418病院における46,620人となった。

 

上級実践看護師が「いない」ICUには

19.6%の8,955人の患者が入院し、

上級実践看護師が「いる」ICUには

80.4%の36,665の患者が入院した。

 

上級実践看護師が不在のICUでは、

 

# 高齢

# 喫煙者

# ADL比較的自立

 

の患者層が多く、また

 

# 意識障害

# 多臓器不全

# 輸血開始

 

が患者層が少なかった。

 

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交絡因子で調整する前の30日間の死亡率は、

(Unadjusted Mortality)

 

# 上級実践看護師なし = 24.9%

# 上級実践看護師あり = 21.5%

 

であった。

 

またICU在院日数の中央値は、

 

# 上級実践看護師なし = 5日

# 上級実践看護師あり = 5日

 

と同じで、その期間での非調整死亡率は、

 

# 上級実践看護師なし = 15.8%

# 上級実践看護師あり = 14.0%

 

であった。

 

「ICU10床あたりの上級実践看護師の数」

「30日間における死亡率」の関連性の

交絡因子で調整した後のオッズ比は、

AOR: Adjust Odd Ratio)

 

AOR = 0.97(0.94-1.00)

p value =0.023

 

と「有意に減少傾向」であった。

 

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<注 釈>

信頼区間AOR=1.0をかんでいますが

p valueからすると、小数点を丸めたと考えらます。

本当は、0.999999的なかんじ。

 

<解 説>

つまり、ざっくり言うと

「上級実践看護師の存在は

 ICUにおける急性期人工呼吸器患者において

 30日間の死亡率減少と関連していた」

という解釈になります。

 

また、調整済みオッズ比より

「ICU10床において上級実践看護師が1人増えると

 その患者の死亡率のオッズが3%減る関連にある」

ということになります。

 

つまり、 ICU10床で

3人の上級実践看護師が増えることが、

死亡率の「オッズ」が「約9%減少すること」に

「関連する」という計算になります。

 

<追記>

 

オッズがわかりにくいので、

さらに電卓で計算すると

 

「上級実践看護師が1人増えることと

 約2.91%の死亡率減少が関連している」

 

「上級実践看護師が3人増えることと

 約8.26%の死亡率減少が関連している」

 

という結果の解釈になります。

 

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  • Discussion

 

著者の記述するところでは、

 

# 上級実践看護師と患者アウトカムの関連性を

  日本で初めて明確に示した研究

 

が強みであり(本当にそう思います)、

その関連に寄与していた理由は、

 

上級実践看護師が

 

1)直接質の高いケアを提供している

2)教育などの間接的な影響を与えている

3)Evidence Based Practiceを波及させている

4)ICUユニット全体の改善マネジメントをしてる

 

ことによるものと考えるとされています。

 

またLimitationとしては、

 

# 潜在的交絡因子がまだあること

# 特に病院による違いが大きいこと

# 診療報酬データであること

# DPCに参加している病院に限定される

# 看護師の労働環境が測定できないこと

 

をあげています。

 

  • まとめ

 

さて、この論文はいかがだったでしょうか?

 

よかったら、近くの看護学生や認定看護師、

専門看護師とシェアして、議論してみて下さい。

 

テーマがとても野心的な試みだし、

これだけのデータをクリーニングしたのは

ほんとうに超絶大変だったと思いますので、

お疲れ様でしたと、大きな敬意を評します。

(本人にも勝手に連絡させて頂きました。)

 

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ポイントは医療政策として、

この論文をどう使うかが一番のポイントだと思います。

 

上級実践看護師が、

患者の死亡率減少と有意に関連があるので、

「認定看護師と専門看護師を

 高めの診療報酬にしやがれ!!」と

中医協を説得してほしいものですね。

 

個人的には、

診療報酬データにおける議論と

多因子調整の医療政策研究の文化が

疫学と異なるので、とても興味深いです。

 

いずれにしろ

認定看護師や専門看護師が主になって

大規模な患者レジストリーかRCTを組んで、

かなり強いエビデンスを示さないと

近いうちに存在意義が消滅すると思います。

 

ぜひ、この論文を詳しく読んでみて下さいね。

 

英語はやれば、できる!!

医療英語勉強するいい機会だと思います。

 

最近シンガポールでの仕事が増えてきました。

ハワイじゃないのかいー!!

 

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