NEW NURSING

世界で活躍する疫学者が日本の医療について議論する記事です。

NEXT Health Care

次世代の医療へ

医療事故を考える

「医療事故」


看護師にとっては非常に身近なことですね。


YUITO 自身も数えられないくらいのミスを

してきて、何回もへこみました。


実は今国際保健として、注目されているのが

" patient safety " (医療安全)です。


WHO | Patient safety


発展途上国でも手術が多くなり、

使用できる薬剤も多くなったので、

医療安全に対する意識の向上が必要となっています。


WHO でも医療安全の専門家を求めており、

包括的に介入できる看護師が主として、

その役割を担っています。


アフリカでもWHOが作った

手術前の確認のシンプルなポスターが

張られていたのを思い出します。


医療事故により、

医師が逮捕されるという事件も数回あり、

合併症なのか、ミスなのかという議論が

盛り上がった時期もありました。


しかし、最近は

「ミスを犯した個人ではなくて、

 ミスを防げなかったシステムが悪い。」

という方針が貫かれています。


つまり、責任論よりも再発防止です。


横浜市立大学医学部付属病院で、

心臓の患者に肺の手術をして、

肺の患者に心臓の手術をしてしまった患者取り違え事件でも、

朝に夜勤看護師が同時に2人のOPE出しをした際に取り違え、

それが原因だと言われましたが、

実際は

夜勤看護師が同時に2人のOPE出しをする環境が

もはや異常であり、原因です。


報告書はこちら。

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「安全」と「確認」が一大業務である看護師は、

医療安全に最も貢献している職種でしょう。


医療安全管理者や医療安全に興味がある看護師、

また患者として医療安全に疑問がある方に

是非呼んでほしい本はこちらです。


YUITO が大学生時代の本ですが、

今後10年間の医療安全の最も著名な本

であり続けるとこは間違えないです。


医療過誤は新たな疫病である」と捉え、

有名な事件や新しい対策法まで解説しています。


RCAADR という言葉の意味が理解できます。

看護管理者や外科医も必読でしょう。


現代医療の常識ですね。



YUITO は医療ミス本があるとほとんど購入して

熟読してしまうのですが、

最もこころをうたれたのは、この本です。


いかに医療ミスが、

「患者、家族、医療者すべての人を悲しませるのか」

こころに迫る生々しい描写、読みやすいストーリーで

いつも友人にすすめています。


「明香ちゃん、本当に大事なことを教えてくれてありがとう。」


明香ちゃんの心臓 <検証>東京女子医大病院事件

明香ちゃんの心臓 <検証>東京女子医大病院事件


また医療ミスが事件になると

医療崩壊が起きると唱え、

合併症の意味を解説をしている名著はこちらです。


医療崩壊」という言葉を作った本ですね。

本人も超一流の泌尿器外科医です。


医療崩壊―「立ち去り型サボタージュ」とは何か

医療崩壊―「立ち去り型サボタージュ」とは何か


医療安全に関しては、

日本が非常に精度が高く、

その知識を発展途上国に輸出して、

世界の医療のカイゼンに貢献すべきだと考えます。


医療安全は、

「患者、家族、医療者すべての願い」であり、

研究と臨床への応用がすすみ、

1つでも医療ミスが減ることを望んでいます。


もちろん、

日本だけでなく、世界中でです。